Form Pengaduan Kekerasan

Berkomunikasi Dengan Kami Tentang Kekerasan Yang Ingin Anda Laporkan

Kami di sini untuk mendengarkan dan membantu. Jika Anda telah mengalami situasi kekerasan atau ingin melaporkan kejadian serupa, silakan gunakan formulir pengaduan di bawah ini. Kami menghargai privasi Anda dan akan menangani pengaduan Anda dengan sensitif serta kerahasiaan yang tinggi.

# Identitas Pelapor

NIK ^*

Nama Lengkap ^*

Jenis Kelamin ^*

Laki-Laki

Perempuan

Umur (Tahun / Bulan) ^*

Alamat ^*

Kecamatan ^*

Nomor Telepon ^*

Hubungan dengan Korban ^*

# Kasus Yang Diadukan

Jenis Kasus ^*

Bentuk Kekerasan ^*

Modus Kekerasan ^*

Tempat Kejadian ^*

Tanggal Kejadian ^*

Apakah sudah Dilaporkan Sebelumnya ^*

Ya, Sudah

Tidak, Belum

Tempat Pelaporan ^*

Layanan yang Dibutuhkan

Kronologis Singkat Kasus

# Identitas Korban

NIK

Nama Lengkap ^*

Jenis Kelamin ^*

Laki-Laki

Perempuan

Umur (Tahun / Bulan) ^*

Alamat ^*

Kecamatan

Nomor Telepon ^*

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

# Identitas Terlapor / Pelaku

NIK

Nama Lengkap ^*

Jenis Kelamin ^*

Laki-Laki

Perempuan

Umur (Tahun / Bulan)

Alamat

Kecamatan

Nomor Telepon

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

Status Perkawinan

Hubungan Dengan Korban

Dengan melanjutkan, Anda menyetujui Syarat dan Ketentuan serta Kebijakan Privasi.

Lembar Persetujuan penggunaan Layanan

Unit Pelaksana Teknis Daerah Perlindungan Perempuan dan Anak (UPTD PPA) Kabupaten Buol adalah lembaga layanan pemerintah dalam memberikan perlindungan terhadap perempuan dan anak yang diberikan tanpa dipungut biaya, sesuai dengan mekanisme dan kewenangan yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan. Oleh karena itu terhadap klien (pengguna layanan) diharapkan membaca beberapa persyaratan sebagai bukti persetujuan dalam penggunaan layanan sebagai berikut:

Saya bersedia memberikan informasi tentang diri, keluarga atau yang terkait dengan kesulitan/masalah yang dialami.
Apabila mengalami kesulitan yang untuk memberikan informasi kepada petugas layanan maka saya mengizinkan petugas layanan untuk bertanya kepada warga saya atau pihak lain yang mengetahui kesulitan/masalah saya.
Untuk semua informasi yang telah saya atau keluarga saya tentang saya maka saya membolehkan untuk :
Dicatat,
Direkam.
Ditulis dan dilaporkan
Apabila diperlukan petugas layanan dapat memotret saya atau keluarga saya.
Apabila saya ingin mengetahui hasil catatan atau laporan tentang saya dan keluarga saya, maka saya diperbolehkan untuk membacanya.
Semua informasi yang telah diberikan akan dijaga kerahasiaannya oleh petugas pelayanan, kecuali diperbolehkan oleh aturan perundang-undangan untuk kepentingan peradilan kepolisian atau lembaga hukum lainnya.
Saya bersedia membantu petugas layanan untuk memikirkan dan mendiskusikan tentang cara yang terbaik untuk menyelesaikan kesulitan/masalah saya.
Saya bersedia melaksanakan kegiatan diperlukan untuk dapat menyelesaikan kesulitan atau masalah saya.
Apabila fasilitas atau masalah saya tugasnya membantu saya dan keluarga telah dapat diselesaikan maka petugas layanan dapat menghentikan tugasnya membantu saya dan keluarga.
Apabila saat menghadapi kesulitan lain saya diperbolehkan menghubungi petugas layanan.

Demikian keterangan ini kami sampaikan dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, saya setuju dengan syarat tersebut di atas.

Sebagai bentuk persetujuan tersebut, kami menandatangani lembar Formulir Aduan yang disiapkan petugas layanan.